Pětadvacet let v anestezii na kardiochirurgii a k tomu služby na urgentním příjmu ve fakultní nemocnici v Motole. Z takové kombinace vidí Lukáš Pollert české zdravotnictví ze dvou hodně odlišných konců – z operačního sálu, kde se systém skoro neprojeví, a z příjmu, kam lidé přicházejí se vším od horečky po infarkt.
Na operačním sále se systém neprojeví
Hlavní pracoviště je kardiochirurgie, urgentní příjem bere Lukáš Pollert jako bokovku – místo, kde potká lidi, kteří si myslí, že jim něco je, a opravdu jim něco je. Na sále vypadá práce jinak. Pacient už má diagnózu srdečního onemocnění i indikaci k operaci, zbývá pár uklidňujících vět o sportu nebo o hudebním nástroji, zavedení kanyly a úvod do anestezie.
Otázku, nakolik souzní se stavem českého zdravotnictví, proto odmítá brát zeširoka. Tak daleko od sálu nevidí. Farmaka i ventilační přístroj používá bez ohledu na to, jak je systém nastavený, a na stáži ve Vídni to bylo stejné – na sále nevnímáte, kdo je zrovna ministrem zdravotnictví, ani jestli je nemocnice státní, nebo soukromá.
Urgentní příjem je opak. Chodí tam i lidé, kteří nemají praktického lékaře nebo na něj nemají čas. Zneužívání v tom Pollert nevidí: laik nepozná, co je banalita. Teplotou začíná běžná rýma, ale také meningitida nebo laryngitida u dětí, a ta může skončit fatálně. V devětadevadesáti procentech případů o nic nejde, jenže rodič to dopředu neví.
Operaci bych svěřil českým nemocnicím
Jestli by se s vážnou diagnózou nechal operovat doma, nebo raději v Rakousku nebo ve Švýcarsku? Plánovaný výkon určitě v Česku. U úrazu je to jiná úvaha, ale ne kvůli kvalitě – se zlomeninou z Alp se jede do nejbližšího velkého traumacentra, tedy do Innsbrucku, ne zpátky přes hranice.
U plánovaných operací má Pollert jediné kritérium: objem. Komplikaci umí řešit ten, kdo ji vidí často, a jednou za čas se objeví při každém výkonu. Sám má šest dětí a prošel s rodinou několik porodnic – rodit by šel tam, kde se rodí nejvíc. Na koleno by si stejnou logikou vybral pracoviště, kde takové operace dělají jako na běžícím páse.
Pacienti to ostatně tak dělají sami. Vybírají si Motol, Bulovku, Vinohrady nebo Homolku podle vlastní zkušenosti a podle toho, co jim doporučí někdo známý.
Dražší přístroje, dražší léky a pořád víc papírů
Zprávy o tom, že celý systém i zdravotní pojišťovny mají čím dál méně peněz, se do jeho práce zatím nepromítly. Motol dělá špičkovou medicínu a je to spádová nemocnice; Pollert si neumí představit, kde by se tam slevilo. Jak na tom jsou okresy, netroufá si soudit – připouští jen, že pokud tam výkonů ubude, mohou se přesunout do větších nemocnic.
Tlak na peníze cítí jinde. Firmy přicházejí s novými přístroji a léky, které podle studií bývají lepší, a proto jsou dražší. Mezi tím, co by se mělo používat, a tím, co zaplatí pojišťovna, vzniká tření.
V samotné anestezii přitom žádnou převratnou novinku nečeká. Anestetika se od dob éteru posunula, jenže za pětadvacet let praxe se obor zásadně nezměnil; epidurální analgezie patří u cévních, břišních i hrudních výkonů k běžné součásti anestezie a pooperační péče. Co roste, je administrativa – u lékařů, ještě víc u sester a nakonec i u pacienta, který podepíše sto informovaných souhlasů, jimž nerozumí a které stejně nikdo nečte. Zastavit to podle Pollerta nikdo nedokáže.
Operují se starší a nemocnější lidé
Největší posun za svou praxi nevidí u přístrojů, ale u pacientů. Na sál jdou starší a těžší případy. Náhrady orgánů – dialýza, mimotělní oběh – se používají častěji, tým v nich má rutinu a dokáže s nimi překlenout multiorgánové selhání, které dřív znamenalo konec. Chirurgové jsou rychlejší a vyoperovanější, a co bývalo raritou, je dnes běžná operativa.
Souvisí s tím i to, co umějí ostatní obory. Onkologie zvládá léčit nádory, takže se pacient dožije věku, kdy potřebuje srdeční operaci. A naopak: méně invazivní katetrizační zákrok prodlouží život natolik, že se stihne objevit nádor. Výsledkem je starší pacient s řadou nemocí naráz, kardiovaskulárních, onkologických i metabolických, s hrstí léků a s jednou nohou na geriatrii.
Prodlužování věku má svou cenu, protože nemocí ve stáří přibývá. Staré auto se dá opravovat postupně, jednou odejde spojka, jindy pneumatiky, jindy tlumiče, nakonec ale odejde karoserie. A stárne i mozek.
Kde se to zastaví, Pollert neví; hranici lidského věku ale odhaduje na sto dvacet let – číslo, které zná z biblické literatury i z hebrejského narozeninového přání. Ne teď, spíš za sto let. A dodává, že život nedělá jen tělesná schránka, ale i mentální schopnosti: jestli se o sebe člověk ještě dokáže postarat.
Kdo rozhodne, že se operovat nebude
Scénu ze seriálu, kdy anesteziolog na sále prohlásí, že tohoto pacienta neuspí, Pollert z praxe takto nezná. Důvod k odkladu samozřejmě existuje – vysoký tlak, zánět, horečka – a záleží i na tom, jestli jde o plánovaný, nebo život zachraňující výkon. Jenže rozhoduje se dřív a jinde.
K premedikaci patří, že anesteziolog vidí pacienta aspoň den před operací. U polymorbidního nemocného nebo u velkého výkonu má vedle chirurga přijít i on, probrat možnosti a otevřeně říct, že operace může být vysoce riziková. O indikaci pak rozhoduje konzilium na indikačním semináři, kde jsou si všichni zhruba na stejné úrovni. Právo veta nemá nikdo sám za sebe – není to tak, že by si chirurg postavil hlavu a anesteziolog ho přebil.
Poslední slovo má často pacient. Když mu otevřeně řeknou, že může do konce života skončit s tracheostomií nebo na podobné podpoře, rozmyslí si, jestli do rizika půjde. Nebo jsou jeho potíže tak nesnesitelné, že do něj půjde i tak. Výjimkou jsou stavy, kde se neváhá: akutní disekce aorty se podle Pollerta operuje prakticky vždy, i když pacient vypadá beznadějně, protože bez operace je smrtnost devadesátiprocentní.
Samostatnou kapitolou je paliativní péče. Ta má nemocného chránit před bolestí a diskomfortem a výkony se v ní už nerozšiřují o operativu. Domluvené to musí být nejen s pacientem, ale hlavně s rodinou, protože v pokročilém stadiu často okolí nevnímá.
V noci je tým na místě. Lidé přijíždějí pozdě
Kdo přijede do Motola v noci ze soboty na neděli, najde tam kompletní tým: neurochirurga, hrudního chirurga, kardiochirurga, intenzivisty, anesteziology, traumatology i další specialisty včetně ORL. Kardiochirurg je k dispozici kdykoli, protože jde o spádovou nemocnici pro část Prahy i kraje.
U invazivních kardiologů to chodí jinak, ne však hůř. Lékař nemusí být přímo v budově, dostupnost je do třiceti minut. Když záchranka veze infarkt s jasnými elevacemi na EKG, avizuje ho dopředu a na urgentním příjmu o něm vědí dřív, než pacient dorazí. Totéž platí pro krvácení do trávicího traktu.
Slabina je jinde – v tom, kdy se lidé rozhodnou přijet. Infarkt se nemusí projevit hned fatálně, takže část pacientů dorazí taxíkem, někteří si dokonce sednou za volant. U mozkové příhody rozhoduje čas nejtvrději: po třech a půl až čtyřech hodinách už intervenci provést nelze, a nehybná ruka přitom u mnoha lidí žádné drama nevyvolá. Nechají to na ráno a pak je pozdě. Zrádní jsou i diabetici, u nichž kvůli neuropatii infarkt tolik nebolí a ohlásí se až dušností.
Hranici, kdy volat záchranku, Pollert nedramatizuje. Kdyby člověku bylo opravdu zle, zavolá si ji sám – nebo ji zavolá někdo z okolí, protože to na něm bude vidět. Bolest na hrudi, dušnost a poruchu hybnosti lidé znají z médií a sanitka je s nimi na příjem vozí často. V devadesáti procentech případů se ukáže, že o nic vážného nešlo, personál se ale nezlobí; laik má strach a to je pochopitelné. Nemocného je podle Pollerta lepší svěřit sanitce než ho naložit do auta a jet s ním přes celou Prahu. Posádka přijede rychleji, veze vybavení a umí zasáhnout, když selhávají vitální funkce.
Závěr
Pohled z operačního sálu vychází nečekaně klidně. Technika i noční tým fungují a plánovanou operaci by Pollert svěřil české nemocnici – s jedinou podmínkou, aby ji dělali často. Co se posouvá, je věk a nemocnost pacientů a k tomu množství papírů kolem nich. Největší rezerva ale podle něj neleží v systému. Leží v tom, jak pozdě do nemocnice vyrazí člověk, kterému právě začal infarkt nebo mrtvice.
